第一师医疗保险知识

一、联网医保结算单位：师市各团场、阿拉尔市、城区各单位的参保人员

凡在我院住院的一师离退休参保人员、居民参保人员出院时手续齐全可直接联网结算报销。 (注：住院时需携带本人的社会保障卡，在住院处准确登记信息，否则出院时病人不能顺利结账。一师各团场、建安公司、建化厂的患者来我院住院需一级医院开具的转院手续，异地居住在阿克苏市里的参保人员可直接联网结算）

二、定点资格：参加一师基本医疗保险和参加一师居民医疗保险的人员

三、结算方式：社保局采取总额预付制下的复合式结算方式  

四、师社保考核指标：

?人均住院费

?统筹金结算定额

?个人负担率

?甲类、乙类药品备药率

?甲类药品使用率

?药品费占住院总费用比率

?大型检查项目阳性率

?转院率等

五、医疗保险卡的使用：只限于本人使用，参保人员在定点医疗机构办理门诊就诊或定点零售药店购药时使用；出院结算时可用社会保障卡支付自费部分的住院费用。 

六、基本医疗保险目录 ：

     新疆维吾尔自治区《药品目录》（2010年版）；

   《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目》

    《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目目录》

     另《兵团职工医保门诊大病、门诊慢性病统筹支付用药范围》（2013年7月1日执行）

慢性病参照：《兵团慢性病病种及药品目录》

         《关于增补《兵团职工医保门诊大病、门诊慢性病统筹支付用药范围》的通知  》

七、基本医疗保险基金的支付范围 ：

1.按兵团及师市有关规定在定点医疗机构住院的医疗费用。

2.住院和紧急抢救医治属于《基本医疗保险诊疗项目》和《基本医疗保险医疗服务设施项目》范围及标准所列疾病发生的部分医疗费用。

3.参保人员经批准在门诊治疗特殊慢性疾病的部分医疗费用。

八、1.门诊慢性病办理流程

①、领取慢性病申请表

在第一师参保的在职、退休人员，持近一、两年内出院证、报名费、近期一寸照片两张，到各团场社保所或社政科办理（异地居住在阿克苏的仍需回各团场办理）；城区单位需到各单位相关部门办理，并填写“慢性病申报表”。

有慢性病鉴定资格的相关科室主任专家鉴定并填写报告单。

②、审核及入网

单位初审后人事部门盖章报送师劳动局，统一组织体检、筛查；合格后入网。

③、领取慢性病卡

   审批合格者到各单位领取慢性病卡。

2、特殊门诊慢性病就医流程

持慢性病卡、慢性病专用处方及现金---定点医院门诊挂号---按慢性病用药目录开药。

九、慢性病最高支付限额标准如下：

十、门诊慢性病治疗须知：

（1）师参保人员持慢性病卡，医生在开具慢性病双处方时，必须查看“慢性病卡”，根据慢性病卡上的病种，按慢性病病种用药目录规定开药。

（2）门诊单处方以一种疾病为主，门诊大病、慢性病每种疾病每次开具的处方的每一种药品总剂量不超过30天。

（3）两次开药间隔半月或一月，不得存药。

（4）《兵团慢性病病种及药品目录》仅限于慢性病使用。报销仅限于口服药，针剂仅限于糖尿病病种的胰岛素。

（5）医生如不按病种和用药目录规定造成病人不能报销的由开药医生自己负责。如病人要求开慢性病报销范围外的药品应告知病人，不听劝阻者让其签字，后果由患者本人负责。

（6）慢性病卡只限于本人使用，不得转借他人使用或留存医疗机构。如丢失则需要重新办理。

十一、1.门诊大病病种包括： 

（1）恶性肿瘤的门诊放化疗；

（2）白血病的门诊治疗；

（3）器官移植术后的门诊抗排异性治疗；

（4）慢性肾功能衰竭的门诊维持性血液透析或腹膜透析治疗；

2.大病门诊治疗：

   根据师社保中心相关规定，大病及非放疗化疗的治疗均可在门诊进行，均需开双处方并附明细清单，年度内统筹基金最高支付限额执行本统筹区职工医保住院标准并与其合并计算。 

十二、医保患者住院管理

（1）医保患者住院，在办理住院手续时需提供身份证、医保卡，住院处的人员要认真、准确填写患者的个人信息。

（2）严格执行首诊负责制，把握病人入院指征，严格按照病种接收参保患者住院，不得将不符合住院条件的参保人员收治入院。

（3）正确书写住院病历，做到凭票据、费用清单、住院医嘱、治疗单和病程记录相吻合。

（4）医疗服务范围以“三个目录”为标准，并控制“三个目录”以外自费费用比例，使用自费药品及治疗项目须告知参保患者本人，并由本人或其家属签字方可。

（5）不允许挂床住院、分解住院、冒名住院等违规行为，严禁住院期间离床。

（6）贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，严禁开具大处方、人情方，用药与病种相符，出院带药严格按照：第一师（职工、居民）参保人员出院时提供与疾病治疗有关的药品（限口服药，出院带药不超过3-5天，品种不得超过4种）。不得带检查和治疗，即不得事先将检查和治疗项目费在住院中结算。

（7）《新疆维吾尔自治区基本医疗保险、工伤保险、生育保险 药品目录》包括医保、工伤、生育保险，有很多限定使用的药品，医师应注意查看备注说明（尤其重点查看《药品目录》中带★号、△号的药品说明），严格执行限定标准，如：吗替麦考酚酯/骁悉只限移植患者使用，人血白蛋白限抢救及工伤患者使用，超出限定范围一律自费。

（8）门诊、住院的参保人员如需要使用《药品目录》内的药物，但我院无此药（或无条件行此检查），需外配的必须填写“外配、外检单”。

十三、转诊转院 流程表

十四、定点转诊转院医院：（一师10家）

1）新疆生产建设兵团医院                 （编码6699000001）

2）兰州军区乌鲁木齐总医院               （编码6699000002）

3）新疆维吾尔自治区中医医院             （编码6699000003）

4）新疆医科大学附属肿瘤医院             （编码6699000004）

5）中国人民解放军四七四医院（空军医院） （编码6699000005）

6）新疆医科大学第一附属医院             （编码6699000006）

7）新疆维吾尔自治区人民医院             （编码6699000009）

8) 中国人民武装警察部队新疆总队医院     （编码6699000013）

9) 新疆心脑血管病医院（有限公司）       （编码6699000045）

10）石河子大学医学院第一附属医院        （编码6608000001）

十五、师住院医疗费计算：

1、从总费用中剔除不在“三个目录”范围的药品、检查项目、治疗和生活服务设施费用等自费医疗费用。 

2、确定个人现行自付比例：（1）乙类药品费用、诊疗项目中个人应先行自付10%；（2）诊疗项目一般材料先行自付20%，特殊材料按规定项目先行自付35%（进口、合资材料）。 

3、确定起付标准：首次起付标准为二级医院400元，第二次、第三次住院起付标准每次递减100元，第四次住院不在递减，按第三次住院收取起付标准。

4、住院统筹基金支付比例：三级医院78%；二级医院88%；一级医院98%。

十六、二级医院床位最高补助标准（含离退休）

1.师在职、退休人员：

（1）、基本医疗保险人员享受9元床位费标准

（2）、副处级、正处级干部及副高以上职称人员享受31元床位费标准

（3）、副厅级、正厅级干部享受61元床位费标准

2.师离休人员：

（1）、副县级以上待遇床位费享受31元；（2）、副厅级以上待遇床位费享受61元；（3）、副省级以上待遇床位费享受81元.

参保人员因病住院发生的床位费符合上述规定标准的，分别按规定由基本医疗保险统筹基金和公务员医疗补助金结算支付，超出部分全额自费。

十七、

1、居民医疗保险住院统筹基金支付比例 

2、居民医疗保险缴费标准：

    (1)未成年人70元；(2)成年人每人每年170元；⑶最高支付限额9万元； ⑷年度内医疗费用超过基本医疗保险最高支付限额9万元的，可享受大额医疗补助金，支付比例为80%。

十八、意外伤害：

1.不符合报销的意外伤害：由第三方造成的伤害、交通事故等造成的意外伤害或骨折不报销。（在职职工意外伤害不在医院结算，属于工伤的到师市人社局认定后回原单位报销）

2.符合报销的如下流程：