阿克苏市医疗保险知识

一、范围及对象

阿克苏市职工和城镇居民。凡在第一师医院住院的阿克苏市职工、居民（含退休职工退休），出院时手续齐全可直接联网结账报销。(注：住院时需携带本人社会保障卡，在住院处进行信息登记并即时结算，未办理医保卡的参保人员需到阿克苏市社保局办理临时卡方能结算。)

二、结算方式社保局采取总额预付制下的复合式结算方式  

三、医疗保险卡的使用

1.只限于本人使用；

2.参保人员在定点医疗机构办理门诊就诊或定点零售药店购药时使用；

3.医保病人出院时刷卡进行及时结算。

四、基本医疗保险目录 

1.新疆维吾尔自治区《药品目录》（2010年版）；

2.新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险《诊疗项目及医疗服务设施项目目录》

五、慢性病参照

阿克苏地区慢性病药品目录。    

六、基本医疗保险基金的支付范围 

1.按《阿克苏地区基本医疗保险实施办法》在定点医疗机构住院的医疗费用。

2.住院和紧急抢救医治属于《基本医疗保险诊疗项目》、《基本医疗保险医疗服务设施项目》范围及标准所列疾病发生的部分医疗费用。

3.参保人员经批准在门诊治疗特殊慢性疾病的部分医疗费用。

七、阿克苏市职工慢性病病种及支付限额（13种）：门诊慢性病名称：恶性肿瘤、血液病(白血病、再障性贫血)、肝硬化（肝腹水）、重型系统性红斑狼疮等门诊特殊慢性病、Ⅰ、Ⅱ型糖尿病、高血压病2级以上（含2级）、肺源性心脏病；冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑卒中（包括脑梗塞、脑出血）恢复期及后遗症、血管性痴呆、慢性活动性病毒性肝炎、精神病、经地区医疗保险制度改革领导小组办公室鉴定的罕见特殊疾病等门诊特殊慢性病。

八、阿克苏市居民医保门诊慢性病种年度内统筹基金支付限额标准：

九、医保患者住院管理

（1）办理住院手续时需提供身份证、医保卡；  

（2）严格执行首诊负责制，把握病人入院指征，严格按照病种接收参保患者住院；  

不得将不符合住院条件的参保人员收治入院(阿克苏市无病种要求)。

（3）正确书写住院病历，做到凭票据、费用清单、住院医嘱、治疗单和病程记录相吻合；

（4）医疗服务范围以“三个目录”为标准，并控制“三个目录”以外自费费用比例，使用自费药品及治疗项目必须告知参保患者本人，并由本人或其家属签字方可。

（5）不允许挂床住院、分解住院、冒名住院等违规行为，严禁住院期间离床。15天内同一参保人员以同一疾病（病情急性发作的除外）为主诊断的不得纳入统筹报销。

（6）贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，严禁开具大处方、人情方，用药与病种相符，出院带药严格按照：阿克苏市（职工、居民）参保人员，出院时提供与第一诊断治疗有关的药品（限口服药，急性病三天量，慢性病不得超过七天量）。不得带检查和治疗，即不得事先将检查和治疗项目费在住院中结算。

（7）（《新疆维吾尔自治区基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录》包括医保、工伤、生育保险）根据院医保办发《2010年版中限制类药品目录》中的限定使用的药品，医师应注意查看备注说明（尤其重点查看《药品目录》中带★号、△号的药品说明），严格执行限定标准，如：吗替麦考酚酯/骁悉只限移植患者使用，人血白蛋白限抢救及工伤患者使用，超出限定范围一律自费。

（8）门诊、住院的参保人员如需要使用《药品目录》内的药物，但我院无此药（或无条件行此检查），需外配的必须填写“外配、外检单”。备注：阿克苏市医保不实行外配药品、外检单。

十、转诊转院 流程表——阿克苏市

十一、定点医院： 

阿克苏市（13家）  

1）兰州军区乌鲁木齐总医院

2）解放军第四七四医院

3）乌市第四人民医院

4）自治区人民医院

5）自治区胸科医院

6）自治区中医院

7）新医大第一附属医院    

8）新医大第二附属医院

9）自治区维吾尔医院

10）自治区肿瘤医院

11）乌鲁木齐儿童医院

12）新疆心血管病医院

13）新疆建工医院

十二、市住院医疗费计算

1.从总费用中剔除不在“三个目录”范围的药品、检查项目、治疗和生活服务设施费用等自费医疗费用

2.首次起付标准为400元，报销比例87%、退休人员90%。年满60周岁（含）以上的参保人员，其住院医疗费用基本医疗保险统筹基金支付比例在各等级医疗机构均增加3%。统一参保人员就医期间使用进口医用材料（含耗材）和国产医用材料的支付比例，先行自付5%后统一纳入“部分支付项目”中予以计算。“乙类药品”和“部分支付医疗诊疗项目”的先行自付比例为5%。离休人员报销时去除8000元周转金，无门槛费。 

3.确定起付标准首次起付标准为：二级医院400元，起付线一年一次，一年内再次住院不再支付起付线。

4.住院统筹基金支付比例：二级医院89%，退休人员在此基础上提高3%。

5.大额医疗补助城镇职工大额医疗补助为50000元至400000元（含），报销比例为89%。

十三、二级医院床位最高补助标准

县级医院每人每天16元；地区二级医院每人每天20元。

十四、住院报销比例

① 各定点医疗机构住院医疗费用给付标准：

②大额医疗补助金 ：在一个缴费年度内，城镇居民大额医疗补助金是40000元至80000元（含）。大额医疗补助金的给付比例是70%。说明：居民诊疗目录报销，药品报销部分不分甲乙类。参照上述基本医疗保险有关规定参保城镇居民生育医疗费用给付标准。

    ③参保妇女怀孕满28周后为其胎儿办理城镇居民参保手续的，在定点医疗机构生育时发生的生育医疗费用（含多胞胎），由现行的300元提高至800元。 

十五、意外伤害

1.不符合报销的意外伤害：由第三方造成的伤害；如交通事故（车祸）、打架斗殴等造成的意外伤害或骨折不报销。

2.符合报销的根据阿克苏市职工、居民自己摔伤，去社区或单位开证明盖章，方可直接报销。